哮喘

關於哮喘

哮喘是一種常見的下呼吸道的慢性疾病,特徵包括氣管發炎,患者佔人口約百分之五。在香港,每年有大約數千人因哮喘而需要入院接受治療。以2016年為例,全港共有113宗因哮喘而致的登記死亡個案,其中30%屬65歲以下人士。

哮喘-正常支氣管

正常支氣管

哮喘-哮喘患者發炎中的支氣管

哮喘患者發炎中的支氣管

哮喘-受刺激發炎中的支氣管

受刺激發炎中的支氣管

常見症狀

患者氣管會變得狹窄及腫脹,同時會產生大量痰液,令患者感到呼吸困難,並引起其他症狀,如喘鳴、呼吸急促、胸悶及咳嗽。這些症狀在夜間或睡醒時會加劇,嚴重程度亦會隨著時間有所變化。

診斷方法

醫生可透過肺功能測試(一般會在吸服支氣管舒張劑之前及之後進行)診斷哮喘,又或靠每日兩次的最高流速測試,來評估是否存在氣流受限之變異性。

哮喘的高危及誘發因素
高危因素 誘發因素
家族病史、過敏、吸煙、過重 致敏原(如:塵蟎、花粉、寵物皮屑)、化學刺激物、食物、運動、情緒刺激、冷空氣、藥物

某些患者只需接觸一種誘發因素便會哮喘發作;而其他人則在多個誘發因素同時出現時才會發作。因此清楚識別及避免接觸有機會誘發哮喘發作的因素,對哮喘病人來說乃重中之重。

哮喘的嚴重程度

根據 全球哮喘倡議組織(Global Initiative for Asthma, GINA) ,哮喘嚴重程度是根據控制哮喘症狀及急性發作所需的治療等級進行回顧性評估。

輕度哮喘只靠GINA治療方案中的步驟一或二便可控制,這類病人佔所有哮喘病人中約50-75%。輕度哮喘患者通常出現較少或較輕微的症狀,然而他們的病況有機會嚴重加劇,最終可能需要入院,甚至致死。有研究顯示,30-37%輕度哮喘的成人患者(過去三個月哮喘發作少於每周一次)曾經出現急性發作,16%出現近乎致命的發作,另外有15-20%因哮喘而死亡。

治療方法

由於哮喘是一種會導致氣管收窄的慢性炎症性疾病,患者需要使用藥物去紓緩症狀(支氣管舒張劑)及控制根本原因(抗炎藥物)。常用的藥物包括用來紓緩症狀的短效支氣管舒張劑(SABA);而含有吸入式類固醇(ICS)的藥物治療(包括單獨使用ICS或配合長效支氣管舒張劑LABA)則用來去控制導致哮喘發作的根本原因。

SABA在50年前已經開始在全球廣泛應用,這種藥物能夠在短至數分鐘內達到舒張支氣管的效果,能夠紓緩氣促及胸口不適等哮喘症狀;ICS則需要數周的時間才能控制氣管的炎症,並且有機會產生副作用,例如引致口腔念珠菌增生及聲音沙啞等。因此當患者同時獲處方SABA及ICS兩種不同的噴劑時,他們通常都會使用前者而避免使用後者,甚至認為SABA足以控制他們的哮喘問題,無須進行額外的治療。有些患者因此養成太常使用SABA的習慣,甚至變得過度依賴(每年使用三支或以上)。過度依賴SABA的患者傾向不吸服ICS,無法從根本解決氣管炎症性問題,繼而增加哮喘發作的機會。最近的全球研究顯示,過度依賴SABA是一個全球性的問題,影響多個西方國家中約26%-63%的哮喘患者。

有見及此,由多名國際哮喘研究專家於1993年成立的全球知名組織GINA,在2019年不再建議單獨使用SABA作為治療哮喘的方法,這是因為證據顯示定期使用SABA會導致哮喘惡化:

  • 減低身體對支氣管舒張劑的反應,同時增加過敏反應以及嗜酸粒細胞性氣管發炎
  • 每年使用三支或以上的SABA會增加緊急入院的機會,而每年使用12支或以上更會增加死亡風險

與此同時,GINA提議採用含ICS的治療方案,減低哮喘惡化及發作的風險。

輕度哮喘患者的治療方法

輕度哮喘患者在有需要時,建議吸服結合ICS及長效支氣管舒張劑ICS-Formoterol的混合性藥物;另外,每次吸服SABA時都必須同時使用低劑量的ICS。

中度至嚴重哮喘患者的治療方法

對於中度至嚴重哮喘患者,則建議採用ICS-Formoterol維持及紓緩治療方法(Maintenance and Reliever Therapy, MART),或ICS-LABA加上有需要時使用SABA的治療方法。接受MART治療方法的患者只需使用一支吸入器,便能同時達到紓緩症狀以及預防哮喘發作的功效。這是因為formoterol能夠在數分鐘內達到氣管舒張效果,與SABA一樣快速,但效果卻更持久,其ICS成分更能同時控制氣管的炎症。MART的優勢包括(1)減低使用SABA的需要,(2)同一個吸入器便能達到紓緩症狀以及預防哮喘發作的效果,以及(3)相比起ICS-LABA加上有需要時使用SABA的治療方法,MART的ICS負荷較少,能夠減低嚴重哮喘發作的機會。

嚴重哮喘患者的治療方法

至於對嚴重哮喘患者(佔哮喘患者總人數約3%-4%)來說,若果他們持續出現症狀和/或即使接受了高劑量的ICS-LABA優化治療仍然會哮喘發作,則建議他們接受附加療法。附加療法包括使用噻托(tiotropium)及生物製劑(如benralizumab及omalizumab),能夠改善肺功能或/或減低嚴重哮喘發作的機會,但需考慮長遠會否引起全身性副作用。

關於 ICS 的常見謬誤

就如所有其他藥物,ICS、尤其是高劑量的ICS,都有機會誘發副作用。常見的副作用包括喉嚨痛、引致口腔念珠菌增生及聲音沙啞。使用ICS後嗽口及清潔牙齒都能夠避免這些副作用產生。

有些哮喘患者避免採用含ICS的治療方案,是因害怕會出現骨質疏鬆症及皮膚變薄等全身性副作用。但其實ICS與口服皮質類固醇(oral corticosteroids, OCS)不同,每日需用到的劑量通常很低,而且作用位置主要局限於口部及上呼吸道,很少會影響到其他器官。話隨如此,若需長期使用高劑量ICS,仍然要多加注意。

另外,亦會有家長憂慮ICS會影響孩子的身高。實際臨床研究顯示,雖然ICS有機會影響哮喘兒童的身高,但這個情況通常只發生在治療開始的第一年,而且影響的程度很小。使用中等劑量ICS的兒童患者身高可能較同齡兒童矮0.4-1.5厘米,但這個情況只屬暫時性,兒童在往後的成長亦可以追回落後的身高。因此,ICS雖然具有副作用,但哮喘治療不妥的後果遠超於ICS引起嚴重副作用的風險。

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